Si votre affection entre dans ce cadre, vous bénéficiez d'une prise en charge à 100% des frais médicaux liés à votre maladie sur la base du tarif de la Sécurité sociale (exonération du ticket modérateur). Les soins liés à une ALD exonérante peuvent ouvrir droit au tiers payant, ce qui évite dans de nombreux cas l’avance des frais.
Certains frais restent cependant à votre charge comme la participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires. Votre assurance complémentaire est susceptible de prendre en charge les deux derniers.
Les « ALD 30 » sont inscrites sur une liste établie par le Ministère de la Santé, qui comportait initialement 30 pathologies*. Dans ce cadre, la prise en charge à 100% est accordée pour une durée initiale variant selon la pathologie concernée, renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans. À la fin de la période prévue, votre médecin peut demander le renouvellement de la prise en charge, sans limite d'âge ni de nombre de renouvellement. Les frais de transport sont pris en charge sur prescription médicale.
Les « ALD 31 » ou « hors liste » regroupent les maladies évoluant sur une durée prévisible supérieure à 6 mois, dont la prise en charge doit obligatoirement comporter un traitement médicamenteux ou un appareillage, et répondre à plusieurs critères médicaux. Pour entrer dans ce cadre, votre pathologie doit respecter au moins 2 critères sur les 4 définis : hospitalisation prévue, actes médicaux répétés, actes biologiques répétés (examens), soins paramédicaux fréquents et réguliers. La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin. La demande est examinée et validée par l'Assurance maladie.
Si des soins actifs sont toujours nécessaires à la fin de la durée prévue, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Celle-ci est possible sans limite d'âge ni de nombre de renouvellements.
Les « ALD 32 » correspondent à un cumul de plusieurs affections aboutissant à une invalidité, nécessitant un traitement particulièrement coûteux d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. Vous bénéficiez alors d'une prise en charge à 100% des soins et prescriptions.
Il s'agit d'affections nécessitant une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois. Les ALD non exonérantes n’ouvrent pas droit à une prise en charge à 100 % : les soins sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale, avec un reste à charge variable selon les soins et votre complémentaire santé.
Vous bénéficiez alors d'un arrêt de travail supérieur à 6 mois et de la prise en charge des transports liés à votre pathologie sur prescription médicale. La durée de l'arrêt de travail ininterrompu ne peut dépasser 3 ans. Au-delà, vous devez reprendre le travail, éventuellement dans un cadre aménagé, ou être placé en invalidité.
*L'hypertension artérielle sévère a été retirée de cette liste.
Pour qu'une maladie soit reconnue comme affection de longue durée, vous devez consulter votre médecin traitant. Il doit alors établir avec vous un formulaire appelé « protocole de soins » qui précise les traitements, les suivis nécessaires et la durée prévisible de la prise en charge de votre maladie.
En cas d'urgence ou d'hospitalisation, ce protocole peut être établi par un médecin différent de votre médecin traitant. Une fois ce protocole défini, vous devrez signer le formulaire qui sera transmis à votre caisse primaire d'assurance maladie.
C’est le médecin conseil de l’assurance maladie qui donnera l'accord pour la prise en charge. Vous recevrez alors un courrier confirmant ou non la prise en compte de l’ALD. Ce document confidentiel est à garder soigneusement et vous devrez le présenter uniquement aux professionnels qui vont effectuer les soins.
Un parcours d’accompagnement préventif pour les personnes atteintes de pathologies présentant un risque de bascule vers l’affection de longue durée (ALD) est créé. La liste des pathologies concernées sera établie par la Haute Autorité de santé (HAS). Elle pourrait notamment intégrer des personnes en situation d’obésité, d’hypertension artérielle ou de diabète sans complication et ne nécessitant pas de soins coûteux.
Une limitation de la durée de prescription des arrêts de travail a par ailleurs été introduite : 1 mois pour un arrêt de travail initial, et 2 mois pour un renouvellement. Il faudra donc revoir son médecin dans ces délais en cas de nécessité de prolongation.
Un encadrement de la durée d’indemnisation des arrêts liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle est également prévu. Celle-ci sera fixée par décret . Elle devrait être de 4 ans.
Enfin, à partir du 1er janvier 2027, les actes et prescriptions des médecins non conventionnés exerçant en secteur 3 ne seront plus remboursés par l’assurance maladie. Jusqu'à cette date, les consultations de ces médecins sont très peu remboursées, mais leurs prescriptions sont encore prises en charge par la Sécurité sociale.
Si votre affection relève d’une ALD exonérante, les soins et traitements liés à cette pathologie sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Le tiers payant peut s’appliquer pour ces soins. Si la pathologie relève d’une ALD non exonérante, vous êtes remboursé aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Une ALD est dite exonérante si elle concerne une affection nécessitant un traitement prolongé et des soins thérapeutiques particulièrement coûteux. Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
Oui, la CPAM peut refuser une demande d'ALD. Vous avez alors 2 mois pour exercer un recours auprès de la Commission de recours amiable.
Dans le cadre d'une ALD exonérante, la participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires restent à votre charge. Votre assurance complémentaire est susceptible de prendre en charge les deux derniers. Pour les ALD non exonérantes, les soins sont remboursés aux tarifs de la Sécurité sociale avec un reste à charge variable selon votre complémentaire santé.
Oui. Lorsque la maladie nécessite toujours des soins actifs à l’issue de la période initiale, le médecin traitant peut demander le renouvellement de la prise en charge. Celle-ci peut être prolongée aussi longtemps que la situation médicale le justifie.
