Complémentaire santé obligatoire : ce qui change pour les agents publics

Une complémentaire santé obligatoire pour les agents de la Fonction publique d’État 

Une complémentaire santé, plus communément appelée « mutuelle », vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale en cas de maladie, d’accident ou de maternité. Depuis le 1er janvier 2025, les employeurs publics de l’État doivent proposer une complémentaire santé unique à leurs agents. L’adhésion est obligatoire, mais des dispenses sont prévues dans certaines situations. En contrepartie, l’employeur finance 50 % de la cotisation mensuelle, contre un forfait de 15 euros par mois auparavant. 
Le déploiement de la complémentaire santé s’effectue progressivement. Les administrations sans convention de participation doivent mettre en place un contrat collectif obligatoire au plus tard le 1er janvier 2026. Pour les administrations disposant déjà d’une convention de participation, le délai est fixé au 1er janvier 2027. 

Qui sont les bénéficiaires de la complémentaire santé obligatoire ?

Le contrat collectif concerne trois catégories de personnes : les bénéficiaires actifs, c’est-à-dire les agents publics, les retraités et les ayants droit.  

Les bénéficiaires actifs 

Cette catégorie regroupe les agents employés et rémunérés par une administration de l’État, titulaires ou contractuels. Les agents continuent à bénéficier de la couverture santé lorsqu’ils se trouvent dans l’une des situations suivantes : 

• Congé parental ;
• Disponibilité pour raison de santé ou congé non rémunéré pour raison de santé ;
• Congé de formation professionnelle ;
•  Congé de présence parentale ;
• Congé de proche aidant ;
• Congé de solidarité familiale.

Les retraités 

• Vous étiez employé et rémunéré par une administration de l’État au moment de votre cessation d’activité, ou vous vous trouviez dans l’une des situations donnant le droit de bénéficier du contrat collectif évoquées ci-dessus.
•  Vous percevez une retraite du service des retraites de l’État (SRE), de l’Ircantec, de l'Agirc-Arrco ou du Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'État (FSPOEIE).

Vous devez demander votre adhésion dans l’année suivant votre départ en retraite. Si vous êtes déjà à la retraite au moment de la mise en place du contrat collectif par votre dernière administration employeur, vous pouvez tout de même demander à adhérer au contrat, sous réserve de remplir les conditions évoquées plus haut. En revanche, l’exercice d’une activité rémunérée ne vous permet pas d’obtenir une nouvelle pension de retraite

Les ayants droit

•  Conjoint d’un agent de l’État. Si vous vivez en couple avec un bénéficiaire actif ou retraité, vous pouvez bénéficier du contrat collectif au titre d’ayant droit. 
• Enfant ou petit-enfant d’un agent de l’État.Les enfants et petits-enfants d’un agent actif ou retraité, ou du conjoint d’un agent actif ou retraité, peuvent être couverts s’ils sont fiscalement à la charge d’un bénéficiaire du contrat collectif, et qu’ils sont âgés de moins de 21 ans (ou de moins de 25 ans s’ils sont étudiants, apprentis ou demandeurs d’emploi). Les enfants handicapés bénéficient également de la couverture, sans limite d’âge. 
•   Veuf ou enfant orphelin d’un agent de l’État. Une couverture est possible sous certaines conditions.

Quels sont les cas de dispense d’adhésion à la complémentaire santé obligatoire ?

L’adhésion au contrat collectif souscrit par l’administration employeur est obligatoire, sauf dans les cas suivants : 

•   Vous possédez une complémentaire santé individuelle à la date d’entrée en vigueur du 1er contrat collectif souscrit par votre administration employeur, ou à la date de votre recrutement. Vous êtes dispensé d’adhérer au contrat collectif jusqu’à la date d’échéance de votre contrat individuel, dans la limite de 12 mois ; 
•  Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (C2S) ;
•  Vous êtes recruté en CDD et êtes déjà couvert par une complémentaire santé individuelle ;
•  Vous êtes couvert, en tant qu’ayant droit, par un autre contrat collectif.

Quelles sont les garanties couvertes par le contrat collectif de complémentaire santé ?

Le contrat collectif de complémentaire santé offre un panier de soins identique, une couverture standardisée, pour tous les employeurs publics de l’État : 

•  Remboursement intégral du reste à charge sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cela comprend par exemple les rendez-vous de médecin, les examens de radiologie et les analyses biologiques. 
•  Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation ;
• Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuelle pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue). Le minimum de prise en charge est fixé à 100 euros pour une correction simple, et 150 euros (voire 200 euros) pour une correction complexe.

En plus de ces garanties socle, chaque administration employeur peut prévoir des garanties complémentaires. Les agents publics peuvent également souscrire des garanties optionnelles pour une meilleure couverture.