Je soussigné(e) … (nom), … (prénom), demeurant à … (adresse) reconnais avoir reçu de la société …, pour solde de tout compte, la somme de … € correspondant à : … (établir la liste détaillée des sommes versées).
Je suis informé(é) que ce reçu peut être dénoncé par lettre recommandée avec avis de réception dans les 6 mois à compter de la date indiquée ci-dessous et que passé ce délai je ne serai plus en droit de le contester.
Le présent reçu pour solde de tout compte a été établi en double exemplaire, dont un m’a été remis ce jour.
Fait à … (lieu), le … (date)
En double exemplaire
Signature