A … (lieu), le … (date)
Lettre recommandée avec AR ou remise en mains propres contre décharge.
Objet : Demande de congé de solidarité familiale (Articles L. 3142-16 et suivants du Code du travail)
Madame / Monsieur …,
Je souhaiterais bénéficier d’un congé de solidarité familiale d’une durée de 3 mois, du … au … .
En effet, … (indiquer les raisons pour lesquelles vous sollicitez un congé de solidarité familiale).
Vous trouverez ci-joint le certificat médical du médecin traitant de … (la personne assistée, par exemple « ma mère ») attestant que … (la personne assistée) souffre bien d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital.
Veuillez agréer Madame / Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Signature