Nom du salarié
Adresse
Nom de l’Entreprise
Adresse
A … (lieu), le … (date)
Lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en mains propres contre décharge
(En cas de remise contre décharge, la lettre est établie en deux exemplaires et l’employeur porte à la main la mention : « lettre reçue en mains propres le… » accompagnée de sa signature. Il remet immédiatement au salarié un exemplaire.)
Objet : Déclaration de grossesse.
M. …,
Par la présente, je vous informe de ma grossesse, le certificat médical ci-joint attestant de mon état de santé.
La date présumée de mon accouchement étant le … (date d’accouchement prévue), mon congé de maternité devrait débuter le … (date de début du congé) et s'achever le … (date de fin du congé).
Si dispositions conventionnelles :
Je désire, comme le prévoit la convention collective de ...…, pouvoir bénéficier des aménagements d'horaire prévus au profit des femmes enceintes.
Veuillez agréer, M…, l’assurance de mes salutations distinguées.
Signature du salarié