A … (lieu), le … (date)
Lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en mains propres contre décharge
Objet : Déclaration d’accident du travail
Madame / Monsieur …,
Je vous informe par la présente de l’accident dont j’ai été victime ce jour à … heure dans l’enceinte de l’entreprise.
… (détailler les circonstances de l’accident).
De ce fait, j’ai été dans l’obligation d’aller consulter mon médecin traitant qui a diagnostiqué … .
Vous trouverez ci-joint le certificat médical délivré par mon médecin ainsi que le témoignage de Madame / Monsieur …, qui a assisté à cet accident.
Je vous prie de bien vouloir agréer, Madame / Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.
Signature du salarié